La endoscopia permite extirpar lesiones de cáncer digestivo sin necesidad de recurrir a la cirugía

La resección endoscópica de tumores digestivos engloba un conjunto de técnicas quirúrgico-endoscópicas avanzadas destinadas a la extirpación de lesiones neoplásicas, premalignas o malignas precoces localizadas en la mucosa y submucosa del tubo digestivo. Estas técnicas constituyen hoy el estándar de tratamiento en la mayoría de los tumores superficiales del tracto gastrointestinal, gracias a su perfil de seguridad, su precisión oncológica y la preservación funcional del órgano tratado.

A diferencia de la cirugía abierta o laparoscópica, la resección endoscópica no requiere incisiones abdominales ni anestesia general en la mayor parte de los casos, lo que se traduce en una recuperación significativamente más rápida, menor morbilidad postoperatoria y una calidad de vida preservada para el paciente.

En los últimos años se han desarrollado técnicas endoscópicas digestivas que nos permiten hacer esta resección de las neoplásicas precoces del tubo digestivo, de una forma mínimamente invasiva, evitando así la intervención quirúrgica que anteriormente representaba la única posibilidad de tratamiento para estas lesiones.

Base anatómica: la pared del tubo digestivo

Para comprender en qué consiste la resección endoscópica y por qué existen diferentes técnicas, es fundamental conocer la estructura en capas de la pared digestiva:

• Mucosa: capa más interna, compuesta por epitelio, lámina propia y muscular de la mucosa. Es el origen de la mayoría de los tumores superficiales.
• Submucosa: tejido conectivo laxo rico en vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Actúa como plano de clivaje en muchas técnicas de resección.
• Muscular propia: capa de músculo liso responsable de la motilidad intestinal.
• Subserosa y serosa: capas más externas, en contacto con la cavidad abdominal.

La profundidad de invasión tumoral en estas capas (estadificación T) es el factor determinante a la hora de seleccionar la técnica más adecuada.

Clasificación de las lesiones: criterios de selección técnica

Antes de decidir la modalidad de resección, el endoscopista realiza una evaluación exhaustiva que incluye:

• Clasificación de París: sistema internacionalmente aceptado que categoriza las lesiones según su morfología macroscópica en polipoides (Ip, Is), planas (IIa, IIb, IIc) y excavadas (III).
• Cromoendoscopia y magnificación: permiten evaluar el patrón mucoso (pit pattern) y vascular para predecir la profundidad de invasión.
• Ecoendoscopia (USE): técnica de imagen que combina endoscopia con ultrasonidos, fundamental para estadificar con precisión la profundidad tumoral (T) y detectar adenopatías (N) en lesiones sospechosas de invasión submucosa profunda.
• Criterios ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy): establecen los umbrales de invasión submucosa a partir de los cuales la resección endoscópica resulta insuficiente y debe considerarse la cirugía.

Cómo se eliminan los tumores digestivos a través la endoscopia

El tratamiento de las lesiones se realiza gracias a instrumentos que han sido especialmente diseñados, y que se introducen a través del canal de trabajo del endoscopio que utilizamos habitualmente para la exploración del esófago, estómago o duodeno (gastroscopio) o del colon y recto (colonoscopio).

En consecuencia, la extirpación de las lesiones se realiza a través de orificios naturales, evitando la realización de incisiones en la pared abdominal, como sí ocurre en el caso de la cirugía.

Además, estas técnicas facilitan la preservación del órgano que aloja la lesión, dado que se extirpa esta sin que ello provoque la pérdida de una parte o de la totalidad del órgano.

La técnica de resección endoscópica de tumores permite extirpar bultos y tejido anormal que se encuentra en el aparato digestivo sin operar con incisiones en el abdomen y preservando el órgano en las mejores condiciones.

De ello se deriva, por una parte, que se logran evitar todas las complicaciones derivadas de una cirugía más cruenta que implica extirpar una parte de un órgano digestivo y la reconstrucción del tránsito (se evitan las posibles complicaciones como fugas en las suturas) y, por otra parte, las complicaciones derivadas de la pérdida de función del órgano lesionado.

Técnicas de resección endoscópica

1. Polipectomía

La polipectomía es la técnica base y la más frecuente dentro de la endoscopia terapéutica. Está indicada para la eliminación de pólipos pediculados (con tallo definido, clasificación Ip) y lesiones sésiles de pequeño tamaño (< 1 cm en la mayoría de los protocolos).

Técnica: Se introduce un asa de diatermia a través del canal de trabajo del endoscopio, que se enrolla alrededor del tallo o la base de la lesión. La aplicación de corriente eléctrica produce coagulación y sección simultánea del tejido. En pólipos pediculados de gran tamaño, puede inyectarse adrenalina diluida en el tallo previamente para reducir el riesgo de hemorragia.

Consideraciones oncológicas: El margen de resección debe ser analizado histológicamente. Una polipectomía se considera completa (R0) cuando el margen basal y lateral está libre de tejido neoplásico. En caso de displasia de alto grado o carcinoma intramucoso, el seguimiento endoscópico posterior es mandatorio.

2. Resección Endoscópica de la Mucosa (REM / EMR)

La Resección Endoscópica de la Mucosa (Endoscopic Mucosal Resection, EMR), también denominada mucosectomía, permite extirpar lesiones planas o sésiles de hasta 2 cm en una única pieza (en bloc) o mediante resección fragmentada (piecemeal) cuando superan ese diámetro.

Técnica:

1. Inyección submucosa: se infiltra la submucosa con una solución de elevación (suero salino, hipromelosa, glicerol o soluciones viscosas como Eleview®) para crear un «colchón» que separa la mucosa de la muscular propia. Este paso es crítico: si la lesión no eleva —signo del no lifting negativo— sugiere invasión profunda o fibrosis y puede contraindicar la REM.
2. Resección con asa: una vez creado el colchón, el asa de diatermia captura y secciona la lesión junto con la mucosa adyacente.

Variante con cap (cap-EMR): se utiliza un capuchón transparente acoplado al extremo del endoscopio para aspirar la lesión antes del corte, especialmente útil en localizaciones difíciles como el esófago o la unión esofagogástrica.

Indicaciones principales:

• Adenomas colorrectales planos o sésiles de 10–20 mm
• Carcinoma escamoso superficial de esófago (T1a)
• Adenocarcinoma de esófago sobre Esófago de Barrett (T1a, bajo riesgo)
• Neoplasias gástricas superficiales de bajo riesgo

Limitaciones: La resección piecemeal dificulta la estadificación histológica precisa y se asocia a tasas de recurrencia local del 10–30% a los 3–5 años, lo que obliga a un seguimiento endoscópico estrecho.

3. Disección Submucosa Endoscópica (DSE / ESD)

La Disección Submucosa Endoscópica (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) representa el avance técnico más relevante en la resección endoscópica de las últimas dos décadas. Desarrollada inicialmente en Japón para el tratamiento del cáncer gástrico precoz, se ha extendido progresivamente a esófago, colon y recto.

Técnica:

1. Marcaje de los márgenes: mediante coagulación puntual con el bisturí o con argón, se delimita la lesión con un margen de seguridad de 3–5 mm.
2. Inyección submucosa: similar a la REM, pero con mayor volumen y soluciones de mayor viscosidad para mantener el colchón durante un procedimiento más prolongado.
3. Incisión circunferencial: se realiza un corte periférico completo alrededor de la lesión utilizando bisturíes endoscópicos especializados (Flush Knife, Dual Knife, IT Knife, Hook Knife), accediendo directamente a la submucosa.
4. Disección submucosa: el bisturí avanza sistemáticamente en el plano submucoso, bajo visión directa, separando la lesión de la muscular propia hasta obtener una pieza única.

Ventajas respecto a la REM:

• Resección en bloc independientemente del tamaño de la lesión (incluso > 5 cm)
• Evaluación histológica precisa de márgenes (R0 vs R1)
• Tasas de recurrencia locales < 1% en manos expertas
• Posibilidad de tratar lesiones con fibrosis submucosa moderada

Indicaciones principales (guías ESGE/JGES):

• Adenocarcinoma gástrico precoz (T1a y T1b sm1 seleccionados)
• Carcinoma escamoso superficial de esófago (T1a y T1b sm1)
• Adenocarcinoma sobre Barrett de alto riesgo o > 2 cm
• Neoplasias colorrectales extensas ≥ 20 mm, especialmente con morfología no granular o sospecha de invasión superficial

Curva de aprendizaje y centros de referencia: La ESD es técnicamente exigente y requiere una curva de aprendizaje prolongada (se estiman > 30–50 procedimientos supervisados para alcanzar competencia básica). Debe realizarse en centros con experiencia acreditada y soporte quirúrgico disponible ante posibles complicaciones.

4. Ampulectomía endoscópica

La ampulectomía endoscópica es una variante especializada de la resección mucosa aplicada a las lesiones de la ampolla de Vater, estructura anatómica localizada en la segunda porción duodenal que constituye la desembocadura común del colédoco y el conducto pancreático principal (de Wirsung).

Consideraciones anatómicas: La ampolla de Vater posee una arquitectura compleja: el esfínter de Oddi regula el flujo biliopancreático, y su resección implica riesgos específicos no presentes en otras localizaciones. La proximidad al parénquima pancreático y la vía biliar exige una planificación técnica meticulosa.

Técnica: Se realiza mediante asa de diatermia previa inyección submucosa cuando es técnicamente factible. En lesiones ampulares con extensión intraductal, puede ser necesaria una resección combinada con esfinterotomía biliar y/o pancreática. La colocación profiláctica de prótesis plásticas en ambos conductos (biliar y pancreático) tras la resección es una práctica habitual para garantizar el drenaje y prevenir la pancreatitis aguda post-procedimiento, que constituye la complicación más temida (incidencia del 5–15% en series publicadas).

Indicaciones: Adenomas ampulares esporádicos o en el contexto de poliposis adenomatosa familiar (PAF), carcinoides ampulares de pequeño tamaño y lesiones benignas ampulares sintomáticas.

Seguimiento: Dado el riesgo de recurrencia y la dificultad de acceso, el seguimiento endoscópico post-ampulectomía debe realizarse a los 3, 6 y 12 meses, y posteriormente de forma anual.

5. Resección Endoscópica de Espesor Total (REET / FTRD)

La Resección Endoscópica de Espesor Total (Full-Thickness Resection Device, FTRD) representa la modalidad más avanzada dentro del arsenal endoscópico resectivo. A diferencia de las técnicas anteriores, implica la resección de la totalidad de las capas de la pared digestiva: mucosa, submucosa, muscular propia, subserosa y serosa.

Dispositivo FTRD: Consiste en un sistema de over-the-scope que combina un clip de gran calibre (que aprehende y eleva la lesión contra el cap del dispositivo) con un asa de monofilamento que secciona el tejido por encima del clip, garantizando el cierre hermético de la pared resecada de forma simultánea a la resección.

Indicaciones:

• Lesiones recidivantes tras REM o ESD previas con fibrosis intensa
• Carcinoides y tumores neuroendocrinos T1 de colon y recto < 2 cm
• Adenomas con displasia de alto grado no accesibles a técnicas convencionales
• Lesiones con sospecha de invasión superficial de la muscular propia en las que se desea estadificación histológica completa antes de decidir cirugía

Limitaciones técnicas: El diámetro máximo de resección está condicionado por el dispositivo (habitualmente 20–30 mm). No permite la resección de lesiones de gran tamaño ni el tratamiento de neoplasias con invasión transmural documentada (T3-T4), situaciones en las que la cirugía oncológica sigue siendo el tratamiento de elección.

Interrelación entre las técnicas: algoritmo de decisión

La selección de la técnica adecuada no sigue un esquema rígido, sino que responde a una evaluación individualizada basada en los siguientes parámetros:

Parámetro	Polipectomía	REM	ESD	FTRD	Ampulectomía
Tamaño lesión	< 10 mm	10–20 mm	Cualquier tamaño	< 30 mm	Variable
Morfología	Pediculada/sésil	Plana/sésil	Todas	Todas	Ampular
Resección en bloc	Sí (< 2 cm)	Limitada	Sí	Sí	Sí
Invasión submucosa superficial	No	Limitada	Sí (sm1)	Estadificación	Limitada
Fibrosis submucosa	Baja tolerancia	Baja tolerancia	Moderada tolerancia	Alta tolerancia	Variable
Complejidad técnica	Baja	Media	Alta	Alta	Muy alta

En la práctica clínica, el endoscopista puede combinar técnicas en un mismo procedimiento (por ejemplo, ESD para el componente principal seguido de REM piecemeal para extensiones periféricas accesibles) o escalar la estrategia ante hallazgos intraoperatorios inesperados.

Complicaciones y su manejo

Como en todo procedimiento intervencionista, la resección endoscópica conlleva un perfil de riesgos que debe ser conocido por el paciente y gestionado de forma proactiva:

• Hemorragia: Es la complicación más frecuente (1–8% según técnica y localización). Puede ser inmediata (intraprocedimiento) o tardía (hasta 14 días post-resección). El manejo endoscópico incluye coagulación con pinza hemostática, clips metálicos o dispositivos de over-the-scope. La hemorragia masiva que no responde al tratamiento endoscópico requiere arteriografía con embolización o cirugía de urgencia.
• Perforación: Más frecuente en ESD y FTRD (1–5%). Puede ser inmediata o diferida (perforación encubierta por necrosis tardía). El manejo depende del tamaño y del contexto clínico: perforaciones pequeñas intraprocedimiento pueden cerrarse endoscópicamente con clips; las tardías o de mayor tamaño suelen requerir cirugía.
• Estenosis: Complicación específica de resecciones extensas en esófago y píloro (incidencia del 70–90% tras ESD que afecta a más del 75% de la circunferencia esofágica). El tratamiento preventivo con corticoides sistémicos o locales y las sesiones de dilatación neumática son las estrategias estándar.
• Síndrome post-polipectomía / post-ESD: Cuadro de dolor abdominal, fiebre y leucocitosis sin evidencia de perforación libre, secundario a quemadura transmural. Habitualmente autolimitado con tratamiento conservador.

Seguimiento oncológico

La resección endoscópica no finaliza con el procedimiento en sí. El seguimiento histológico e endoscópico posterior es parte integral del tratamiento:

• Análisis anatomopatológico de la pieza resecada: evalúa el tipo histológico, el grado de diferenciación, la profundidad de invasión, el estado de los márgenes (lateral y profundo) y la presencia de invasión linfovascular o perineural.
• Criterios de resección curativa: definidos por las guías ESGE/JGES en función de la localización y el tipo tumoral. Una resección R0 en bloc con ausencia de factores de riesgo histológicos se considera curativa, sin necesidad de cirugía adicional.
• Protocolo de revisión endoscópica: generalmente a los 3–6 meses post-resección y posteriormente de forma anual durante 3–5 años, adaptado a la lesión tratada y a los factores de riesgo individuales del paciente.

¿Por qué elegir un centro especializado?

La resección endoscópica de tumores digestivos, especialmente las técnicas de mayor complejidad como la ESD o la ampulectomía, exige una infraestructura técnica y humana específica:

• Endoscopistas con formación avanzada y experiencia acreditada en resección endoscópica
• Equipamiento de última generación: endoscopios de alta definición, bisturíes endoscópicos especializados, dispositivos de hemostasia avanzada
• Anatomía patológica de referencia con experiencia en patología gastrointestinal
• Protocolo de manejo multidisciplinar con cirugía digestiva y oncología
• Circuito de seguimiento estructurado y personalizado

En Ingaled contamos con una unidad especializada en endoscopia terapéutica avanzada que integra todas estas capacidades, ofreciendo a cada paciente una valoración individualizada y un plan terapéutico adaptado a las características específicas de su lesión. Si has recibido un diagnóstico de lesión digestiva o necesitas una segunda opinión especializada, puedes pedir cita aquí o consultar más información sobre nuestro centro en ingaled.com.