Ablación por radiofrecuencia en endoscopia digestiva

Ablación térmica por radiofrecuencia guiada por endoscopia

La ablación por radiofrecuencia es una técnica que utiliza energía electromagnética de alta frecuencia para destruir tejido de forma controlada mediante calor. Aplicada al campo de la endoscopia digestiva, permite eliminar lesiones premalignas o malignas del tubo digestivo y de los órganos abdominales adyacentes sin necesidad de cirugía, bien a través de la pared del tubo digestivo bajo guía ecoendoscópica, bien mediante dispositivos específicos introducidos directamente a través del endoscopio.

El principio físico es el mismo en todas sus aplicaciones: el tejido diana absorbe la energía electromagnética, que se convierte en calor capaz de producir necrosis coagulativa en una zona delimitada y reproducible. La precisión de la técnica, unida a la posibilidad de acceder a órganos profundos del abdomen desde el interior del tubo digestivo mediante ecoendoscopia, ha convertido a la RFA en una herramienta terapéutica de primer nivel en el manejo de patologías que hasta hace pocos años solo podían abordarse mediante cirugía mayor.

En INGALED utilizamos la ablación por radiofrecuencia en dos grandes ámbitos: el tratamiento del esófago de Barrett con displasia o neoplasia superficial mediante dispositivos endoscópicos intraluminales, y la ablación de tumores sólidos pancreáticos, hepáticos y de otras localizaciones abdominales mediante agujas de radiofrecuencia introducidas bajo guía ecoendoscópica. Somos uno de los centros de referencia en Galicia para estas técnicas, que combinan la precisión diagnóstica de la ecoendoscopia con la capacidad terapéutica de la energía térmica.

Las indicaciones de la RFA en endoscopia digestiva se agrupan en dos grandes categorías según la vía de acceso y el tipo de lesión tratada.

La primera categoría comprende las lesiones del esófago tratadas mediante dispositivos de ablación intraluminal. La indicación más consolidada es el esófago de Barrett con displasia de cualquier grado o con adenocarcinoma intramucoso tras la resección endoscópica de la lesión visible. En estos casos la RFA se aplica para erradicar el epitelio de Barrett residual que no ha sido extirpado mediante mucosectomía o DSE, eliminando así el substrato sobre el que puede desarrollarse una nueva neoplasia. Las guías internacionales actuales establecen la RFA como el tratamiento ablativo de referencia para el Barrett displásico, con tasas de erradicación completa del epitelio metaplásico superiores al 80% en series de centros especializados y un perfil de seguridad bien establecido.

La segunda categoría comprende las lesiones de órganos sólidos abdominales tratadas mediante ablación guiada por ecoendoscopia. Esta modalidad ha experimentado un crecimiento notable en los últimos años y permite acceder desde el estómago o el duodeno a lesiones del páncreas, el hígado, la glándula suprarrenal y otras estructuras retroperitoneales que son difícilmente accesibles por vía percutánea o que se encuentran en localizaciones de riesgo elevado para la cirugía. Las indicaciones más establecidas en esta categoría son el adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado no resecable como terapia adyuvante, los tumores neuroendocrinos pancreáticos de pequeño tamaño en pacientes con contraindicación o rechazo a la cirugía, el hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis hepática que no son candidatos a resección quirúrgica ni a trasplante, y las metástasis hepáticas de tumores primarios con indicación de tratamiento local. En todos estos casos la decisión terapéutica debe adoptarse en el contexto de un comité multidisciplinar oncológico.

Esófago de Barrett con displasia. El esófago de Barrett es una condición en la que el epitelio normal del esófago es sustituido por un epitelio de tipo intestinal como consecuencia del reflujo gastroesofágico crónico. Cuando ese epitelio metaplásico desarrolla displasia de bajo grado, displasia de alto grado o adenocarcinoma intramucoso, el riesgo de progresión a adenocarcinoma invasivo es significativo y obliga a una intervención terapéutica. La RFA aplicada sobre el epitelio de Barrett displásico destruye de forma controlada las capas superficiales del esófago, que son reemplazadas en las semanas siguientes por epitelio escamoso normal. El tratamiento habitualmente requiere varias sesiones, intercaladas con endoscopias de control que permiten evaluar la respuesta y tratar las áreas residuales.

Adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado. El adenocarcinoma pancreático es uno de los tumores con peor pronóstico del aparato digestivo, en gran parte porque la mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados en los que la resección quirúrgica no es posible. En pacientes con enfermedad localmente avanzada no resecable, la ablación por radiofrecuencia guiada por ecoendoscopia puede emplearse como terapia complementaria a la quimioterapia sistémica, con el objetivo de reducir la carga tumoral local y mejorar el control de la enfermedad. Esta indicación se decide siempre en comité multidisciplinar con participación de oncología médica y cirugía hepatobiliopancreática. Al margen de la acción ablativa directa sobre el tumor, parece que la acción de la radiofrecuencia estimula la actividad del sistema inmune de forma que se incrementa la eficacia de la respuesta contra el tumor.

Tumores neuroendocrinos pancreáticos. Los tumores neuroendocrinos pancreáticos de pequeño tamaño (habitualmente menores de 2 cm) en pacientes que no son candidatos a cirugía o que rechazan la intervención quirúrgica constituyen una indicación emergente de RFA guiada por ecoendoscopia. Los resultados publicados en series de pacientes seleccionados muestran tasas de ablación completa relevantes con un perfil de complicaciones aceptable, lo que ha llevado a su incorporación progresiva en las guías de práctica clínica como alternativa terapéutica en casos seleccionados.

Hepatocarcinoma y metástasis hepáticas. En pacientes con hepatocarcinoma sobre cirrosis hepática que no son candidatos a resección quirúrgica ni a trasplante, o en pacientes con metástasis hepáticas de tumores colorrectales u otros primarios en los que se plantea tratamiento local, la RFA guiada por ecoendoscopia permite acceder a lesiones localizadas en segmentos del hígado de difícil acceso por vía percutánea o de alto riesgo para la punción convencional bajo control ecográfico o tomográfico. La ecoendoscopia ofrece en estos casos una visualización de alta resolución de la lesión y de las estructuras vasculares vecinas, y permite realizar la ablación con una precisión superior a la de las técnicas de imagen externas.

Lesiones de la glándula suprarrenal y otras localizaciones retroperitoneales. La ecoendoscopia permite acceder desde el estómago a la glándula suprarrenal izquierda y, en menor medida, a otras estructuras retroperitoneales en las que se han identificado lesiones con indicación de ablación. Esta indicación es más infrecuente y exige una valoración individualizada cuidadosa en comité multidisciplinar.

Si le han diagnosticado esófago de Barrett con displasia, un tumor pancreático o una lesión hepática y quiere saber si la ablación por radiofrecuencia endoscópica puede ser una opción en su caso, nuestro equipo especializado analizará su situación y le explicará con claridad qué opciones tiene antes de someterse a una cirugía mayor.

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Cómo prepararse y qué esperar

Preparación

La preparación varía en función de la localización de la lesión y de la modalidad técnica empleada. Para las ablaciones esofágicas, el paciente debe acudir en ayunas de al menos seis horas. Para las ablaciones guiadas por ecoendoscopia de lesiones pancreáticas o hepáticas, la preparación es similar y puede incluir, según el caso, la suspensión previa de anticoagulantes o antiagregantes, la realización de analíticas específicas con perfil de coagulación y la valoración anestésica previa por el mayor tiempo y complejidad del procedimiento.

Es imprescindible informar al equipo médico de todos los medicamentos en uso, especialmente anticoagulantes orales, antiagregantes plaquetarios, antidiabéticos orales e insulina, e inmunosupresores. En pacientes con marcapasos u otros dispositivos electrónicos implantados, debe comunicarse esta circunstancia con antelación ya que puede requerir precauciones específicas.

En la visita previa al procedimiento se revisará la historia clínica completa, los estudios de imagen recientes (tomografía computarizada, resonancia magnética o PET-CT según el caso), los resultados anatomopatológicos disponibles y los informes del comité multidisciplinar cuando la indicación venga avalada por uno. El médico responsable explicará en detalle el procedimiento, sus objetivos, sus riesgos específicos en cada caso y cuál es el seguimiento previsto.

Cómo se realiza y cuánto dura

El procedimiento se realiza bajo sedación profunda con propofol administrado por un anestesiólogo, lo que garantiza el confort del paciente y las condiciones técnicas necesarias para un procedimiento de precisión.

En las ablaciones esofágicas para Barrett, el endoscopio se introduce por la boca y se avanza hasta el esófago distal. Una vez identificada la zona de Barrett, se aplica el dispositivo de ablación por radiofrecuencia directamente sobre la mucosa afectada. Existen dos tipos de dispositivos: el sistema de ablación circunferencial con balón, indicado para tratar segmentos largos de Barrett, y los sistemas de ablación focal, diseñados para tratar áreas más pequeñas o residuales. La energía se aplica durante fracciones de segundo en cada zona tratada, destruyendo de forma controlada el epitelio displásico hasta una profundidad predefinida que respeta las capas más profundas de la pared esofágica. El procedimiento completo dura habitualmente entre 20 y 45 minutos según la extensión del Barrett y el número de zonas a tratar.

En las ablaciones guiadas por ecoendoscopia, el ecoendoscopio se introduce por la boca hasta alcanzar la posición óptima para visualizar la lesión diana. Una vez identificada con precisión mediante imagen ecográfica en tiempo real, se introduce a través del canal de trabajo del ecoendoscopio una aguja de radiofrecuencia que se posiciona en el interior de la lesión bajo control ecográfico continuo. La energía se aplica durante el tiempo necesario para conseguir la zona de ablación deseada, que se visualiza en tiempo real como un área hiperecoica en la imagen ecográfica. El procedimiento dura habitualmente entre 30 y 90 minutos según el tamaño y la complejidad de la lesión.

Cuidados

Tras la ablación esofágica para Barrett el paciente puede ser dado de alta el mismo día del procedimiento o tras unas horas de observación. Es frecuente que experimente molestias en la garganta o dolor retroesternal leve durante los primeros días, que se manejan con analgésicos convencionales. La dieta debe ser blanda durante los tres o cuatro días posteriores, evitando alimentos sólidos, duros, muy calientes o muy fríos que puedan irritar la zona tratada. Se pautan inhibidores de la bomba de protones a dosis altas durante varias semanas para facilitar la regeneración del epitelio escamoso normal y proteger la mucosa tratada.

El seguimiento tras la ablación de Barrett incluye endoscopias de control periódicas, habitualmente a las ocho o doce semanas de cada sesión de ablación, para valorar la respuesta al tratamiento y planificar sesiones adicionales si quedan áreas de Barrett residual. El objetivo final es la erradicación completa tanto del epitelio displásico como del epitelio de Barrett no displásico restante.

Tras las ablaciones guiadas por ecoendoscopia de lesiones pancreáticas o hepáticas, se recomienda ingreso hospitalario de 24 a 48 horas para vigilancia de posibles complicaciones. El dolor abdominal moderado durante las primeras horas es habitual y se maneja con analgesia intravenosa. La dieta se reintroduce de forma progresiva a partir de las seis a doce horas según la tolerancia del paciente. La reincorporación a la actividad normal suele ser posible en torno a la primera semana, aunque varía según el estado general del paciente y la complejidad del procedimiento realizado.

El seguimiento posterior en las ablaciones oncológicas incluye estudios de imagen (tomografía o resonancia magnética) a las cuatro a ocho semanas para evaluar la respuesta al tratamiento y planificar las decisiones terapéuticas siguientes en el contexto del comité multidisciplinar.

Riesgos

La ablación por radiofrecuencia digestiva es un procedimiento seguro en manos expertas, pero no está exenta de riesgos que varían según la modalidad técnica y la localización de la lesión tratada.

En la ablación esofágica para Barrett, las complicaciones más frecuentes son el dolor retroesternal y la disfagia transitoria, que se resuelven espontáneamente en la mayoría de los casos en pocos días. La estenosis esofágica es la complicación más relevante y aparece en una pequeña proporción de pacientes, especialmente cuando se realizan múltiples sesiones de ablación o cuando se combina con mucosectomía previa de grandes extensiones. En estos casos se tratan con sesiones de dilatación endoscópica. La perforación es excepcional con los dispositivos actuales.

En las ablaciones guiadas por ecoendoscopia de lesiones pancreáticas o hepáticas, las complicaciones posibles incluyen pancreatitis aguda, sangrado, fiebre, fístula o absceso en la zona tratada. La tasa de complicaciones graves en series de centros con experiencia es baja, inferior al 5-10% según la localización, y la mortalidad asociada al procedimiento es excepcional. El riesgo específico de cada paciente se valora de forma individualizada antes del procedimiento y se discute en detalle en la consulta previa.

Instituto Gallego de Enfermedades digestivas INGALED

Servicio del Aparato Digestivo de HM Hospitales en A Coruña

Médicos especializados

Ingaled está formado por un equipo altamente cualificado y especializado en las diferentes áreas de la salud digestiva, para dar respuesta a las necesidades de nuestros pacientes.