Mucosectomía

Resección endoscópica de la mucosa

La mucosectomía o resección mucosa endoscópica (RME) es una técnica endoscópica que permite extirpar lesiones superficiales del aparato digestivo sin necesidad de cirugía —fundamentalmente pólipos, adenomas y neoplasias precoces— . A diferencia de la polipectomía convencional, la mucosectomía incorpora la inyección de una solución en la capa submucosa para elevar la lesión respecto a la capa muscular subyacente antes de proceder a su resección, lo que aumenta la seguridad del procedimiento y permite tratar lesiones de mayor tamaño y menor grosor de pared que no podrían extirparse de forma segura con un asa convencional. Esta es la técnica conocida como mucosectomía clásica.

La técnica fue desarrollada en Japón durante los años ochenta y noventa del siglo pasado y desde entonces se ha consolidado como uno de los procedimientos endoscópicos terapéuticos más extendidos a nivel mundial. Hoy en día forma parte del arsenal estándar de cualquier unidad de endoscopia digestiva avanzada y constituye el tratamiento de primera línea para una amplia variedad de lesiones del tubo digestivo cuando se cumplen los criterios adecuados de indicación.

INGALED cuenta con una dilatada experiencia en mucosectomía endoscópica en sus distintas variantes técnicas, con especial dedicación al tratamiento de lesiones colorrectales complejas, lesiones gástricas, neoplasia sobre esófago de Barrett y a la mucosectomía antirreflujo como alternativa terapéutica al tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico.

La mucosectomía está indicada cuando una lesión del aparato digestivo reúne las condiciones adecuadas para ser extirpada de forma segura y con intención curativa por vía endoscópica, sin necesidad de recurrir a la cirugía. La evaluación de esas condiciones requiere una valoración endoscópica cuidadosa de la morfología de la lesión, su patrón de superficie, su tamaño y su localización.

De forma general, la mucosectomía está indicada en adenomas y pólipos no pediculados de tamaño superior a 10-20 mm que no pueden resecarse con una simple polipectomía con asa, así como en lesiones planas o deprimidas cuya extirpación segura exige elevar previamente la mucosa. En el colon y el recto, la técnica es el tratamiento estándar para los pólipos sésiles y planos de gran tamaño (denominados en la literatura inglesa large non-pedunculated colorectal polyps o LNPCP) cuando no existe sospecha de invasión submucosa profunda.

La mucosectomía también está indicada en el tratamiento de pacientes con esófago de Barrett que desarrollan lesiones focales displásicas, visibles endoscópicamente, en lesiones gástricas superficiales que cumplen los criterios clásicos de resección endoscópica, y en determinadas lesiones del duodeno. Una indicación específica y creciente en los últimos años es la mucosectomía antirreflujo o ARMS (Anti-Reflux Mucosectomy), una variante técnica que aprovecha la cicatrización controlada de la mucosa de la unión gastroesofágica para reconstituir la barrera antirreflujo y mejorar los síntomas en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria al tratamiento médico.

La decisión de realizar una mucosectomía frente a otras técnicas como la disección submucosa endoscópica (DSE) depende del tamaño y las características de la lesión, de la necesidad o no de obtener una pieza de resección en bloque para el análisis histológico, y de la experiencia del endoscopista. En lesiones de hasta 20-25 mm con escasa sospecha de invasión submucosa, la mucosectomía en bloque ofrece resultados oncológicos equiparables a la DSE con menor tiempo de procedimiento y menor tasa de complicaciones. En lesiones de mayor tamaño, la mucosectomía fragmentada o piecemeal sigue siendo una alternativa válida a la cirugía, aunque con una tasa de recurrencia local mayor que obliga a un seguimiento endoscópico estrecho.

La mucosectomía tiene aplicación terapéutica en un amplio espectro de patologías digestivas. Las más frecuentes en la práctica clínica son las siguientes.

Pólipos y adenomas colorrectales de gran tamaño. Los adenomas sésiles y planos del colon y el recto de tamaño superior a 20 mm son la indicación más frecuente de mucosectomía en la práctica clínica occidental. Cuando no existe sospecha de invasión submucosa, la mucosectomía permite extirparlos evitando una colectomía segmentaria, con una recuperación mucho más rápida y sin las consecuencias funcionales de la cirugía. En lesiones de gran tamaño que no pueden resecarse en una sola pieza, se emplea la técnica piecemeal, que extirpa la lesión en múltiples fragmentos en la misma sesión.
Carcinoma colorrectal precoz. En lesiones con sospecha de invasión superficial limitada que pueden resecarse en bloque con márgenes adecuados, la mucosectomía puede ser curativa y evitar la intervención quirúrgica.
Esófago de Barrett con displasia o neoplasia superficial. La mucosectomía es la técnica de referencia para el tratamiento de las lesiones focales visibles sobre Barrett, tanto para la resección terapéutica como para la obtención de una muestra histológica suficiente que permita clasificar con precisión el grado de displasia o la profundidad de invasión de la neoplasia. En lesiones de mayor tamaño o cuando se requiere una pieza en bloque, la DSE puede ser preferible.
Adenomas gástricos y lesiones superficiales del estómago. En lesiones gástricas de tamaño inferior a 20 mm sin sospecha de invasión submucosa, la mucosectomía ofrece resultados curativos comparables a técnicas más complejas, con menor riesgo de complicaciones.
Lesiones superficiales del duodeno. Los adenomas duodenales, incluidas las lesiones sobre el área periampular en el contexto de la poliposis adenomatosa familiar, pueden ser abordados mediante mucosectomía endoscópica, aunque esta localización exige una experiencia especial por el mayor riesgo de perforación y sangrado.
Mucosectomía antirreflujo (ARMS). La mucosectomía antirreflujo es una técnica desarrollada a partir del concepto de que la resección controlada de una franja de mucosa en la unión gastroesofágica genera una fibrosis cicatricial que reconstituye el mecanismo valvular de la zona y reduce el reflujo patológico. Está indicada en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico crónica que no responden de forma satisfactoria al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y en los que la cirugía antirreflujo supone un riesgo elevado o es rechazada por el paciente. Los resultados publicados muestran una mejoría clínica significativa en una proporción relevante de pacientes, con un perfil de seguridad aceptable en manos expertas.
Técnica endoscópica en enfermedad inflamatoria intestinal. Pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn que desarrollan lesiones displásicas visibles son candidatos a mucosectomía endoscópica como alternativa a la colectomía cuando las características de la lesión y el contexto clínico lo permiten.

Si te han detectado un pólipo de gran tamaño, una lesión sobre esófago de Barrett o tiene reflujo gastroesofágico que no mejora con medicación, es posible que la mucosectomía sea la solución que está buscando. Nuestros especialistas en endoscopia digestiva avanzada evaluarán su caso y le explicarán qué opciones tiene antes de plantearse una cirugía.

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La mucosectomía se realiza bajo sedación, habitualmente con propofol administrado por un anestesiólogo, lo que garantiza el confort del paciente durante todo el procedimiento y las condiciones técnicas óptimas para el endoscopista.

El endoscopio se introduce por la boca o por el ano, según la localización de la lesión. Una vez identificada la lesión, el procedimiento se desarrolla en tres fases.

Primero se delimitan los márgenes de resección, en ocasiones mediante la aplicación de pequeñas marcas de coagulación alrededor de la lesión.
A continuación se inyecta una solución —habitualmente suero salino con o sin aditivos como ácido hialurónico, glicerol o índigo carmín— en la capa submucosa bajo la lesión para elevarla y crear un cojín de seguridad entre la mucosa que se va a resecar y la capa muscular subyacente.
Finalmente se introduce un asa de polipectomía que rodea la lesión elevada y, mediante electrocoagulación, se procede a su resección.

Existen distintas variantes técnicas en función de las características de la lesión y las preferencias del endoscopista.

La mucosectomía con capuchón utiliza un accesorio transparente acoplado al extremo del endoscopio que permite aspirar la lesión antes de capturarla con el asa.
La mucosectomía asistida por sistema multibandas emplea un dispositivo de bandas de ligadura para capturar y resecar la lesión sin necesidad de inyección submucosa, especialmente utilizado en las resecciones sobre esófago de Barrett.
La mucosectomía underwater o subacuática sustituye el aire o el CO₂ por agua dentro de la luz del colon durante la resección, lo que permite en determinados casos eliminar la inyección submucosa y facilitar la resección de lesiones en localizaciones de acceso difícil. Esta técnica se está imponiendo incluso sobre la mucosectomía clásica, dado que, aprovechando la flotabilidad de la lesión en el agua, se consigue resecar en bloque lesiones de mayor tamaño y sin por ello incrementar el riesgo de complicaciones durante el procedimiento. Además, bajo el agua se produce un “efecto lupa” que permite mejorar la visualización de las características endoscópicas más relevantes de la lesión.

La duración del procedimiento oscila entre 15 y 90 minutos según el tamaño y la complejidad de la lesión, aunque en mucosectomías piecemeal de lesiones de gran tamaño puede prolongarse más.

La preparación depende de la localización de la lesión. Para las mucosectomías gástricas, esofágicas y duodenales, el paciente debe acudir en ayunas de al menos seis horas. Para las mucosectomías de colon y recto, es necesaria una preparación intestinal completa con laxantes el día previo, idéntica a la que se realiza antes de una colonoscopia diagnóstica.

Es fundamental informar al equipo médico de todos los medicamentos en uso, con especial atención a los anticoagulantes orales (acenocumarol, apixabán, rivaroxabán, dabigatrán) y a los antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ticagrelor). En la mayoría de los casos es necesario suspenderlos con una antelación variable según el fármaco y el perfil de riesgo cardiovascular del paciente, siguiendo siempre las indicaciones del médico responsable. Nunca deben suspenderse por iniciativa propia sin consulta médica previa.

En la visita previa al procedimiento se valorará el estado general del paciente, se revisarán los estudios previos disponibles —incluyendo el informe de colonoscopia o endoscopia en el que se identificó la lesión— y se explicará en detalle en qué consiste la técnica, cuáles son los riesgos específicos en cada caso y cuál es el seguimiento previsto tras el procedimiento.

La mucosectomía es un procedimiento seguro con una tasa global de complicaciones graves baja cuando se realiza en centros con experiencia. Las complicaciones más frecuentes son el sangrado y la perforación.

El sangrado puede producirse durante el procedimiento o de forma diferida, habitualmente en las primeras 48-72 horas. El sangrado diferido es más frecuente en resecciones de gran tamaño localizadas en el colon derecho y en pacientes que toman anticoagulantes. En la mayor parte de los casos puede manejarse de forma endoscópica sin necesidad de transfusión ni de cirugía. Las guías europeas actuales recomiendan el cierre endoscópico del defecto mucoso con clips tras la resección de lesiones de gran tamaño en el colon derecho como medida preventiva del sangrado diferido.

La perforación es menos frecuente que en la DSE y su incidencia es inferior al 1-2% en series de centros especializados. Cuando se produce durante el procedimiento, en la mayoría de los casos puede cerrarse de inmediato mediante clips endoscópicos, evitando la cirugía. La inyección submucosa previa reduce notablemente este riesgo al alejar la lesión de la capa muscular.

La estenosis es una complicación infrecuente pero relevante en las mucosectomías esofágicas extensas, especialmente cuando la resección afecta a más del 75% de la circunferencia esofágica. En estos casos se aplican protocolos de prevención con corticoides o se programan sesiones de dilatación endoscópica.

Instituto Gallego de Enfermedades digestivas INGALED

Servicio del Aparato Digestivo de HM Hospitales en A Coruña

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